様式第7号(第8条関係)
介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書

(宛先)志摩市長
(宛先)鳥羽志勢広域連合長
　　　次のとおり申請します。	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
提出代行者名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・介護医療院)
	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要です。
被保険者	被保険者番号												
	医療保険	保険者名	　	保険者番号		
		被保険者証	記号		番号		枝番		
	フリガナ		個人番号													
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
	前回の要介護認定の結果等	　要介護状態区分　　1　2　3　4　5　　　　要支援状態区分　　1　2	
		　有効期間　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日	
	変更申請の理由	　	
	過去6月間の介護保険施設、医療機関等
入院、入所の有無	介護保険施設の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		介護保険施設の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		医療機関等の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	有　・　無	医療機関等の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

　第二号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入してください。
特定疾病名	　	
　
　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　	

認定調査連絡票
日程調整や調査当日に、配慮すべきことを調査員に伝えるためにご協力ください。
　　　　また後日、鳥羽志勢広域連合介護保険課から、訪問調査日を電話連絡します。
１. 被保険者名	フリガナ	世帯状況	□ 独　居
□ 高齢者（夫婦）世帯
□ 子等家族と同居
□ その他（　　　　　　　　）	
	氏名			
２. 訪問調査希望日	□ いつでもよい
□ 希望する日、都合の悪い日（曜日）が、あればご記入ください。

き

（申請日より、1週間後を目処に記載してください）
　	
＊ 1  調査時間は、 ① 午前９時３０分、  ② 午前１１時００分、 ③ 午後１時３０分、からの１時間程度です。
＊ 2  鳥羽市・志摩市以外の地域、離島については、午前中の調査となります。	
３. 調査希望場所	
□ 敷地内
□ 有 ⇒
□ 自 宅　⇒ 駐車場の有無　　　　　　　 　□ その他（　　　　　　　　　　　　　）

□ 無 ⇒ 駐車場所 （　　　　　　　　　　　　　　）	
	□ 入院中 ⇒ 病院名	（	         病院     　        号室	）	
	□ その他	　　　　　　　　　 （　　　                   　　　　　　　　　　　　　）	
４. 調査時の同席者	□ いない		
	□ い　る
(        人)	代表者	フリガナ	続柄等	
			氏名	（	）	
昼間連絡のつく電話番号（携帯等）：                                  希望の時間	　　　　　　　　時頃	
ケアマネ同席の場合、事業所名を記載 （　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　） 担当者 （	　　 　　　　　　　　）	
※ 同席は最少人数で、調査を受ける方の日頃の様子を、お話いただける方でお願いします。	
５. 申請理由 
□ 病院ですすめられた　□ 通所介護（デイサービス）などを利用したい　□ 住宅改修（手すり設置など）

□ 福祉用具のレンタル　　□ その他 、 （　　）に理由（体調不良など）を記入してください。	

６. 調査時に注意することや、終末期等の理由で急がれる方は、その旨をご記入ください。　	

鳥羽志勢広域連合　介護保険課
志摩市磯部町迫間２２番地
電話：0599-56-1050　ＦＡＸ：0599-56-1022